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單位名稱
填表時間
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事故發生時間
事故發生地點
死亡人數
受傷人數
急救醫院
急救科室
轉診醫院
治療科室
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事故經過(時間、地點、原因和就診醫院)
傷亡職工基本情況
職工1
公民身份號碼
姓名
性別
年齡
工種
傷亡情況
受傷部位
職工2
公民身份號碼
姓名
性別
年齡
工種
傷亡情況
受傷部位
職工3
公民身份號碼
姓名
性別
年齡
工種
傷亡情況
受傷部位
職工4
公民身份號碼
姓名
性別
年齡
工種
傷亡情況
受傷部位
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